Mit 3,67 Millionen Euro hat ein ambulanter Pflegedienst im Nachbarland Sachsen-Anhalt im vergangenen Jahr die mit Abstand höchste Schadenssumme durch Abrechnungsbetrug bei der KKH Kaufmännische Krankenkasse verursacht...

Hinsichtlich der Schadenshöhe folgen im KKH-Länderranking auf den Plätzen zwei und drei Bayern mit rund 648.000 Euro sowie Nordrhein-Westfalen mit mehr als einer halben Million Euro – beide weit vor Thüringen (mit vierstelliger Schadenshöhe auf Rang 12). Rund 600.000 Euro konnte sich die Kasse 2024 bereits gerichtlich oder außergerichtlich zurückholen.

Bundesweit ist der KKH mit 5,4 Millionen Euro der bislang größte registrierte Schaden seit Bestehen der Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation entstanden. Insgesamt gingen beim KKH-Ermittlerteam im zurückliegenden Jahr 479 neue Hinweise auf mögliches Fehlverhalten im Gesundheitswesen ein, 21 davon aus Thüringen. Die Bandbreite an Betrugsversuchen ist weit gefächert, reicht von gefälschten Rezepten für teure Medikamente über den Missbrauch von Gesundheitskarten und abgerechnete Behandlungen, die frei erfunden sind, bis hin zu erschlichenen Krankengeldzahlungen. Hinsichtlich der Anzahl möglicher neuer Delikte liegt Thüringen im Ländervergleich auf Rang sieben. Platz eins nimmt Nordrhein-Westfalen mit 122 neuen Verdachtsfällen ein, gefolgt von Niedersachsen mit 78 und Bayern mit 60 Neufällen. Den Brennpunkt bildet der Leistungssektor der ambulanten Pflege, auch wenn rechtswidrig handelnde Akteure nahezu in allen Gesundheitsbereichen am Werk sind – von A wie Apotheken bis Z wie Zahnarztpraxen. In Thüringen soll beispielsweise ein Versichertenmitglied Krankengeld in vierstelliger Höhe mittels eines fingierten Arbeitsverhältnisses erschlichen haben. Bei dem vermeintlichen Arbeitgeber handelt es sich um eine Scheinfirma. Das Strafverfahren läuft.

Im Gesundheitswesen fließen hohe Summen, allein 2024 rund 312,3 Milliarden Euro an reinen Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. „Das lockt ganz offensichtlich kriminelle Leistungserbringer, wobei es immer nur einige wenige schwarze Schafe unter vielen weißen sind“, betont Emil Penkov, Chefermittler bei der KKH. Diese wenigen verursachen jedoch teils hohe Schadenssummen durch Betrug und Korruption. In den Jahren 2022 und 2023 beliefen sie sich auf mehr als 200 Millionen Euro zulasten der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung – ein neuer Höchststand. Hinzu kommt die hohe Schadensdunkelziffer, die sich in Bezug auf eine internationale Studie allein für Deutschland auf rund 18,5 Milliarden Euro belaufen könnte. „Der monetäre Schaden, der den Krankenkassen entsteht, ist die eine Seite“, sagt Jurist Penkov. „Denn die ergaunerten Gelder fehlen in der Versorgung der Versicherten. Auf der anderen Seite gefährden die betrügerischen, teils skrupellosen Leistungserbringer Menschenleben, zum Beispiel wenn schwerkranke Patientinnen und Patienten gepanschte Medikamente erhalten.“

Die Stellen der Kassen zur Fehlverhaltensbekämpfung sind länderübergreifend eng verzahnt und arbeiten Hand in Hand mit Kassenärztlichen Vereinigungen, Spezial-Staatsanwaltschaften, der Polizei und anderen Behörden. „Basis unserer Arbeit sind glaubhafte Hinweise zu möglichen Delikten – vom Medizinischen Dienst, von Polizei, Finanzämtern, Medien oder auch Versicherten“, erklärt Emil Penkov. „Manch einer scheut sich, seine Beobachtung zu melden. Dabei kann sich hinter einer kleinen Handlung ein ausgetüfteltes Betrugssystem verbergen, mit dem der Solidargemeinschaft immenser Schaden zugefügt wird.“